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【醫藥新知】使用ACEI 與ARB 小心永久腎損傷風險

降血壓藥物ACEI 與ARB合併使用, 腎臟受損的風險將會增加2倍,高血鉀的發生機率則增加2.5倍。

建議高血壓患者觀察自己服藥後的反應,包括每天定時記錄血壓,

以及服藥後產生的任何症狀。這些紀錄將能提供給醫師是否調整用藥的參考。

編譯/莊宇真(《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw)

ACEI( angiotensin- converting enzyme inhibitors,血管收縮素轉化酵素抑制劑)與ARB(angiotensin receptor blockers,血管收縮素受體阻斷劑)屬於作用於人體「腎素─血管收縮素─醛固酮系統(RAAS)」的降血壓藥物,對於治療高血壓的病人有不錯的效果;另外,部分藥物也被廣泛應用在心臟衰竭、心血管疾病,以及慢性腎臟病的治療。

也因此,在這類藥物的研究歷程上, 曾嘗試將ACEI 與ARB合併使用,觀察是否能為病人帶來更好的治療效果;但隨著研究證據發現,不只在療效上沒有加成,對於合併使用這2種藥物的病人, 腎臟受損的風險將會增加2倍( 每千人約有5人),高血鉀的發生機率則增加2.5倍。目前, 無論是由《 美國醫學會期刊》(JAMA)於2014年針對高血壓提出的JNC 8(The Eighth Joint National Committee) 版本的指引(註一),或是我國於2015年提出的中華民國心臟學會暨台灣高血壓學會高血壓指引(註二),皆認為不應將ACEI與ARB合併使用。

用藥治療前建立基準值 定期追蹤檢查副作用風險

2017年,一個由Morten Schmidt研究員帶領的英國研究團隊針對ACEI與ARB個別使用的副作用進行研究,結果指出,即使是單獨使用其中一種藥物,也可能對腎臟造成傷害、或是使血鉀提高。

另外,許多醫師在開立了這2種藥物後,沒有依臨床指引建議,對相關副作用進行追蹤、定期檢查血清肌酸酐(creatinine),與血鉀,甚至當病人已出現副作用時,亦未適時調整對病人的治療策略。

第1份研究發表於《英國醫學期刊》(BMJ),這份研究分析了英國自1997~2014年期間開始接受ACEI或ARB治療、並持續有進行血清肌酸酐追蹤的病人(約12萬名),以血清肌酸酐值有升高超過30%做為腎臟功能有實質損傷的界限,尋找在開始ACEI或ARB治療後發生腎損傷的案例。

研究結果發現,2%的病人在接受治療後,血清肌酸酐值有升高超過30%的情形,經過約10年的追蹤,最後這些病人與其他人相較之下,有較高的機率演變為末期的腎臟疾病(包括洗腎、或等待腎臟移植)、心肌梗塞、心臟衰竭、與死亡。

在研究中,一共有15%的病人,血清肌酸酐值在開始治療2個月內升高10%~30%,同樣也與上述相關疾病的風險增加有關聯性。隨著血清肌酸酐值升高的幅度越大,發生末期腎臟疾病、心臟病發與死亡的風險也隨之增加(註三)。

第2份研究發表於BMJ Open,屬於《英國醫學期刊》旗下的公開取用期刊(OA, open access)。此篇研究針對2004~2014年期間開始使用ACEI或ARB治療的病人(約22萬人)進行分析。根據英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE, The National Institute for Health and Care Excellence)、英國腎臟協會(The Renal Association)與英國家庭醫師筆記(GP notebook),有建議在開始ACEI或ARB治療前建立病人肌酸酐或血鉀的基準值(baseline),以及在開始治療後的追蹤檢查。

不過,根據研究結果,10%的病人沒有建立肌酸酐基準值,也沒有在接受治療後2個月內進行追蹤;28%僅建立基準值;15%僅有追蹤檢查。平均的基準值建立時間與追蹤檢查時間點,間隔40天(12~125天),34%的病人在接受治療前1個月開始建立基準值,但真有按指引建議,在治療開始二週後進行追蹤的,則少於10%。

從開始治療之後,肌酸酐已升高超過30%、或血鉀已大於6mmol/L的病人,有80%仍持續接受治療。而面對有心肌梗塞病史、血鉀基準值>5mmol/L等發生嚴重副作用風險較高的病人,也沒有觀察到有增加追蹤檢查頻率的情形(註四)。

根據這2份研究,顯示臨床上,當醫師開始對病人進行ACEI或ARB治療,容易忽略建立肌酸酐與血鉀基準值及後續追蹤檢查。這很可能是因為,長久以來,ACEI或ARB被認為是安全且有效的降血壓藥物,且根據美國高血壓指引JNC 8,對於有糖尿病或慢性腎臟病的高血壓病人,第一線用藥建議即為ACEI或ARB。

然而,不能忽略的是,至少有12~15%的病人,可能伴隨著治療過程而有血清肌酸酐上升的情形,這是腎臟逐漸受損的警示。若能在治療開始前建立基準值,並有定期的追蹤檢查,則可及時針對有此種情況的病人,進行治療策略的更換,預防情況演變至更嚴重的副作用後果。

注意用藥反應 我該怎麼做?

如果您並非糖尿病或慢性腎臟病病人,您的第一線高血壓用藥選擇將包括有:Thiazide利尿劑(HCTZ)、ACEI、ARB以及鈣離子通道阻斷劑(CCB),可以單獨使用,也可以合併使用(ACEI與ARB則不建議合併使用)。首先要了解醫師開給自己的降血壓藥物是什麼?然後觀察自己服藥後的反應,包括每天定時記錄血壓,以及服藥後產生的任何症狀。這些紀錄將能提供給醫師是否調整用藥的參考。

若您正在使用降血壓藥物,請參考表一、表二所列出的藥物成分,了解自己服用的是否屬於ACEI或ARB藥物,如果是,應該要認識這類藥物對少數人有腎臟損傷、血鉀過高等風險,建議能在開始治療前、開始治療二週後,以及接下來定期(半年或1年)進行追蹤檢查,以確保在腎臟開始有損傷徵兆時,能及時變更治療方案(註五)。

註一:James P.A., et al. (2014).2014 Evidence-Based Guidelinefor the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8). JAMA; 311(5):507-20.

註二:Chern – En Chiang , et al.(2014). 2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension. Journal of the Chinese Medical Association; 78(1):1–47.

註三:Schmidt M., et al. (2017).Serum creatinine elevation after renin- angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks:cohort study. BMJ; 356: j791.

註四:Schmidt M., et al. (2017).Adherence to guide lines for creatinine and potassium monitoring and discontinuation following renin– angiotensin system blockade: a UK general practice-based cohort study. BMJ Open; 7: e012818.

註五:Worst Pills, Best Pills. Side Effects of Blood Pressure Drugs Often Unmonitored, Unaddressed, Worst Pills Best Pills Newsletter June 2017.

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